Свидетельство о проведении периодических испытаний газобаллонного оборудования, установленного на транспортном средстве. Форма № 2Б

Приложение 5 к Руководству по организации и выполнению услуг и работ по переводу на газ сжиженный нефтяной автотранспортных средств, находящихся в эксплуатации РД 03112194-1098-03

                                                          Форма 2б

СВИДЕТЕЛЬСТВО
о проведении периодических испытаний газобаллонного
оборудования, установленного на транспортном средстве

Город ___________________________ Дата ___________________________

Предприятие, проводившее испытание газобаллонного оборудования
ТС, работающих на ГСН (КПГ) ______________________________________
__________________________________________________________________
(полное наименование предприятия, адрес, телефон, факс)
Сертификат _______________________________________________________
(ОКУН 017601, ОКУН 017603, N, дата выдачи, срок действия)
Модель газобаллонного ТС, принятого на испытание: ________________

Регистрационные данные транспортного средства:
номер VIN ________________ номер кузова (кабины) _________________
номер шасси ______________ номер двигателя _______________________
Государственный регистрационный знак _____________________________

Наименование (Ф.И.О.) собственника транспортного средства ________
__________________________________________________________________
Адрес ____________________________________________________________

На   транспортное    средство     установлено    газобаллонное
оборудование  в соответствии  с конструкторской  и технологической
документацией       предприятия - изготовителя      газобаллонного
оборудования _____________________________________________________
(наименование изготовителя, адрес, телефон, факс)

Для газов сжиженных нефтяных:
Проведена  проверка   герметичности,   опрессовка   газобаллонного
оборудования воздухом давлением 1,6 МПа и вакуумирование баллонов.
Дата ______________________

Для компримированного природного газа:
Проведена проверка герметичности газобаллонного оборудования  (КПГ
или воздухом) ______________________ давлением 1,0 МПа; опрессовка
под  давлением  последовательно  2,5;   4,9;   9,8  и  19,6 МПа  и
вакуумирование   баллонов   (только   при  испытаниях  ГБО  сжатым
воздухом).
Дата _____________________________________________________________

Срок     следующего     испытания    газотопливной    системы    и
освидетельствования баллонов _____________________________________

Транспортное средство ____________________ техническим требованиям
(соответствует, не соответствует)
для работы на сжиженных нефтяных газах (компримированном природном
газе)

Представитель предприятия
по испытаниям ГБО   ______________  ____________  ________________
(должность)      (подпись)      (Ф.И.О.)

М.П.

Свидетельство предъявляется органам ГИБДД МВД России при осуществлении регистрационных действий и проведении государственных технических осмотров газобаллонного транспортного средства, предназначенного для работы на сжиженных нефтяных и компримированном природном газе.

Источник - Руководство Минтранса России от 01.06.2003 № РД 03112194-1098-03